大病二次报销标准2025最新

　大病二次报销标准2025最新

　　一、职工大病医疗保险报销标准

　　基本方案

　　保险对象：参加城镇职工基本医疗保险的参保人员是职工大病医疗保险的保障对象。

　　资金来源：大病保险资金从职工医保基金中划拨，个人无需额外缴费，这为职工减轻了一定的经济压力。

　　报销标准与比例

　　起付标准：职工大病保险的起付标准为1万元，即参保人员在基本医保报销后，个人自付部分超过1万元的部分可纳入大病保险报销范围。对于困难群体，起付线仅2000元，体现了对困难人群的政策倾斜。

　　报销比例：报销比例最高提升至70%且不设封顶线，年度最高报销40万元，能在较大程度上缓解职工大病患者的经济负担。定点医院即时结算覆盖主要三甲医院，异地就医可线上申请备案，真正实现“一站报销减负担”。

　　二、新农合大病保险报销标准

　　起付标准

　　起付线根据医疗机构级别确定，乡级为200元/次、县级为300元/次、县级以上为500元/次。

　　报销比例分段标准

　　治疗费用在1.5万元-6万元(含6万元)之间，可以报销55%。

　　治疗费用在6万元-10万元(含10万元)之间，可以报销60%。

　　治疗费用在10万元-15万元(含15万元)之间，可以报销65%。

　　治疗费用在15万元以上，可以报销70%。

　　计算公式

　　报销金额=(总费用-医保外部分-首次报销金额-起付线)×报销比例。

　　三、城镇居民医保大病二次报销标准

　　总体要求

　　城镇居民医保(含新农合)的参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对其补偿后需个人负担的合规医疗费用给予不少于50%的二次报销。大病保险的报销范围可以不局限于城镇居民医保(含新农合)目录内，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合规医疗费用(包括药品、治疗项目等)，都可以申请报销。合规医疗费用指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。

　　分段支付原则

　　按实际发生的医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高，支付比例越高，具体支付比例由地方政府确定。高额医疗费用有起付线，一般以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为依据，具体金额同样由地方政府确定。

　　其他地区政策补充

　　以江西赣州为例，2025年赣州职工医保报销额度情况如下：

　　门诊报销额度

　　2025年统一将门诊统筹起付线提高至600元，一个自然年度内最高支付限额为1800元。

　　住院报销额度

　　起付标准：三级医疗机构为700元，二级医疗机构为500元，一级医疗机构无起付标准。第二次及以后住院，起付标准减半。

　　报销比例：起付标准以上至10万元报销60%，10万元以上报销70%。大病保险个人负担超过1.1万元部分按比例报销。

　　不同地区可能会根据当地实际情况对大病二次报销政策进行调整和细化，参保人员可咨询当地社保部门(如拨打12333)了解详细信息。

　　大病二次报销需要符合什么条件?

　　大病二次报销需要符合以下条件：

　　参保条件：参保人需参加当地的基本医疗保险，如城镇职工医保、城乡居民医保或新农合等，并按时足额缴纳保险费，确保医保待遇正常享受。

　　高额医疗费用条件：参保人在一个医保年度内，因治疗重大疾病产生的医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人自付部分超过当地规定的大病保险起付线。例如，某地规定大病保险起付线为1.5万元，那么个人自付部分超过1.5万元后，可申请二次报销。

　　合规医疗费用条件：二次报销仅针对医保目录内的合规医疗费用，目录外的自费项目通常不纳入报销范围。例如，使用的药品、诊疗项目等需在医保规定的范围内。

　　提供材料完整：申请二次报销时，需提供完整的医疗费用票据、诊断证明、医保结算单等材料，以证明医疗费用的真实性和合规性。

　　此外，部分地区可能对可二次报销的疾病病种有规定，涵盖多种疾病，包括但不限于儿童白血病、先心病、终末期肾病、唇腭裂、乳腺癌、宫颈癌等。不同地区的大病二次报销政策存在差异，具体条件以当地医保部门的规定为准。

　　大病二次报销找哪个部门?

　　可报销部门及相关说明

　　当地社保局

　　医保二次报销指的是基本医疗保险报销后，由退休人员、军残补助等基金将需要个人自付的部分金额按照相应比例再报一次。如果您需要进行大病二次报销，可以前往当地社保局办理相关手续。例如，在职职工和退休人员的门诊、急诊费用报销有一定的起付线标准，在职职工为2000元，退休人员为1300元。如果一年内累计的门诊、急诊费用达到起付线以上金额，就可以适用大额医疗互助制度进行报销。同时，在住院费用报销方面，一个年度内首次使用基本医疗保险支付住院费用时，在职、退休人员起付线金额均为1300元;第二次以及以后住院的，起付标准按50%确定，为650元。一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付目前为7万元。如果参保人员的住院费用较多，超出了最高支付限额，超出部分的费用将按大额医疗互助的有关标准报销，即由大额医疗互助资金支付70%，个人支付30%，一年以内，大额医疗互助的累计最高支付数额为10万元。

　　医保经办机构的结算部门

　　参保人出院以后，需携带医保卡/新农合医疗证、参保人身份证、医疗费用原始凭证、费用清单、就诊证明、病历本、出院小结等证明，前往当地医保机构申请报销大病医疗费用。以新农合二次报销为例，参合患者在进行新农合基本报销后，若符合二次报销条件，可持相关材料到医保经办机构结算部门办理。大病保险又被称为新农合二次报销、城乡居民大病医保，城镇居民大病险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。

　　医院的大病结算窗口

　　在住院时使用医保卡或新农合医疗证办理住院登记，如果就诊医院实现全国联网，那么参保人出院时，可携带相关资料前往医院的大病结算窗口直接使用医保卡报销大病费用。在统筹区域内，医院现在基本都实现了一站式结算，患者在统筹区域内办理出院的时候，合疗和二次报销(大病保险)就一起结算了。

　　不同情况的处理建议

　　农村居民

　　现在负责农村大病二次报销的是医保部门，县一级来说就是县医保局。这一变化源于2018年的机构改革。农村大病二次报销的条件一是符合合疗报销，二是超过当地规定的起付线。如果是在统筹区域外住院，需要带上合疗报销后以及住院的相关资料去当地的医保服务大厅办理二次报销，保险公司在医保服务大厅设有专门的窗口。

　　咨询方式

　　如果您对大病二次报销的具体事宜还有疑问，可以电话咨询社保局12333，他们会为您提供详细的解答和指导。